精准康复目标是提高社区康复效果的关键
张先生,69岁,现退休在家,与妻子共同居住。家住1楼,门口有8个台阶(扶手在右侧)。此次发病在2015年7月16日,诊断为脑出血。住院期间进行过康复治疗,主要进行针灸按摩理疗等治疗,现仍遗留左侧肢体运动功能障碍。无既往病史无特殊。患者主诉三个问题:1.脱衣服时左侧肩膀疼痛 2.晨起时左膝疼痛,步行后疼痛消失 3.不能独自一人出门,不能长时间长距离不行。患者期待肩膀,膝关节疼痛消失,能独自外出。
首次观察:
患者精神状态良好,妻子用三轮车载到社区康复站点。其可用四脚拐步行进入康复站,步行时患者低头眼睛看着地面,左肩摆动幅度较小,左侧屈髋屈膝角度不足,左侧无踝关节背伸趾屈且足内翻,左足全脚掌着地,步速较慢,步长较短,走路呈划圈步态。
专科检查:
感觉评估:左侧上下肢本体感觉、位置觉均较右侧减退。
ROM检查:右侧肩关节各活动度正常,左侧肩关节前屈、外展150°时及内旋35°外旋25°时活动受限及出现疼痛。左侧下肢关节活动度正常。
肌张力(改良Ashworth):左侧肘屈伸张力1级,腕背伸正常,伸膝屈膝张力1级,踝关节背伸张力1级。
肌力(MMT):右侧正常,左侧上肢肩前屈3-级,肘屈4级,肘伸3-级,腕背伸4级,屈曲3+级,下肢屈髋3+级,外展3-级,髋后伸3-级,伸膝5级,屈膝2-级,踝背伸踝跖屈4级。
ADL:75分。(刷牙准备工作、脱衣服需妻子帮忙)
治疗思路:
第一步,教会患者挤牙膏的方法。
第二步,找到肩痛的原因(关节内部粘连),改善肩关节活动度,教会患者正确穿脱衣服的。
第三步,教会患者正确迈步,改善步态。
指导老师查房经过:
问诊:
首先老师询问患者基本情况及患者目标。患者希望能从家里独立走到康复站,具
体距离不详(表示很远),老师希望我可以跟随患者回家,感受下实际距离。后面了解到患者穿脱衣服方式不正确,导致穿衣服时肩痛,无法脱衣服。
步行问题:
针对步行,老师让患者拄拐在室内行走,并嘱我仔细观察,然后告诉他看到什么,该用什么样的措施(患者低着头眼睛看着地面,肩后撤,肘屈曲,下肢屈髋屈膝角度不足,看不到踝背伸和足蹬地,足着地时全脚掌着地)。之后老师又查看患者双侧肌力,右侧正常,左侧屈髋3+级,伸膝5级,踝背伸趾屈4级。然后指导我说,社区康复不同于机构康复,在机构你改善患者步态,进行步行分解动作训练,而在社区他们的治疗就更需要根据他的实际情况,在这里你可以知道他从康复点到家有多少路程,这些路面是什么样的,有没有什么阻碍患者步行的,是否要经过红绿灯,独自步行是否存在风险性。治疗师在社区具有良好优势,可以去到患者家中,了解患者家庭环境和患者在家的主要活动。同时根据患者描述走路不能到达康复站,是耐力的原因还是疼痛的原因需要分清楚才能有效的治疗。
疼痛问题:
至于疼痛,根据患者主诉说是睡觉起来后一站起来膝后外侧出现疼痛,可以猜想是否是腘绳肌张力的影响,这些都需要治疗师的检查。之后老师又看了患者上肢的情况,分析了患者肩痛的原因,检查看是否是肩胛骨的活动受限影响肩关节的活动度,从而出现疼痛,看了患者主被动外展的活动度是否有肩峰撞击综合症的发生,是否是肱二头肌肌腱炎出现疼痛,这都要一个一个排除最终找到疼痛原因,针对性的治疗。最后老师帮助我理了一遍思路,并建议我跟随患者到其家中探访。
治疗方案:
1、肩痛原因确定为肱二头肌肌腱炎,二头肌短缩,给予一些二头肌牵伸及松解,从而缓解肩痛,轻松完成穿脱套头衫。
2、鼓励患者多使用患肢,在家中做些自己能完成的活动3、找到膝痛的原因(腘绳肌肌张力影响)在患者站立前先牵伸腘绳肌5min后做5个坐站训练4、患者不能长时间长距离步行是下肢耐力不够,每次给患者定20min功率自行车以及定一个100m距离练习步行。
治疗进展:
1、听患者家属陈述患者已能独自挤牙膏,完成洗漱。
2、穿脱套头毛衣肩痛缓解。
3、跟随患者从康复站点回家,评估路面情况,患者能一次走路40min路程800m,但仍不能回到自己家中。
个人体会:
一:寻找目标:学会巧妙地问诊技巧,全面的了解患者真正的需求,最终才能明确患者的目标,进而针对性的制定治疗方案,且社区康复不同于机构康复,患者的目标变得更加实际化,治疗师可以跟随患者进行实地观察。
二:目标一致性:治疗师可以根据患者的运动情况指导性的给患者制定目标,但是不能偏离患者最想完成的活动,要和患者或者其家属达成目标的一致性。
三:根据患者的描述疼痛的情况,找出影响患者疼痛的原因,先假设几个可能的原因然后一一排除,最终确定疼痛的原因,找出疼痛原因,针对性的治疗。
四:社区康复的优势一定要发挥出来,患者走路的路况,家庭的环境以及家中的活动都可以有个系统化的记录,更好的为患者服务,让他们在家中的日常生活更加便利和有效。
日期:
治疗师:刘超群